15-08-2022

De grote ommekeer: hervorming van de gezondheidszorg in de Volksrepubliek China (Op critiqueandtransformation.wordpress.com )

Ik kwam op een interessante Chinese website, https://critiqueandtransformation.wordpress.com/. Met Chrome kun je elke website, en dus ook deze, in welke taal dan ook direct laten vertalen naar elke gewenste taal. Ik kan ook via bv Firefox met Google translate en dan de optie “website” de betreffende website vertalen. De website staat denk ik op Taiwan op een server, want ik denk dat hij in China-vaste-land wellicht geblokkeerd zou worden.
De website heeft ook een facebook-pagina...

Als voorbeeld plaats ik nu een artikel van die website, in het Nederlands vertaald. Als er soms wat vreemde formuleringen voorkomen, dan ligt dat aan de vertaling.

Als je op de website (en dan eerst vertalen!) in het archief “maart 2019” aanklikt, (en later ook april, mei en juni 2019) krijg je een aantal artikels over de “maoistische studenten” die toen naar stakingen en ander situaties van klassenstrijd gingen om te diskuteren, te participeren aan de strijd, e.d. Er staat ook een verslag van arrestaties en ondervragingen van een aantal van hen…. Ik geef het maar mee.


 

 

 

Dan nu het artikel: De grote ommekeer: hervorming van de gezondheidszorg in de Volksrepubliek China

De grote ommekeer: hervorming van de gezondheidszorg in de Volksrepubliek China – 20/12/2009

(Chen Meixia)

Van 1996 tot nu was hij professor aan het Institute of Public Health, National Cheng Kung University School of Medicine, en de oprichter en directeur van het instituut; van 1986 tot 1996 was hij onderzoeker, assistent-professor en universitair hoofddocent van het Center for Health Administration Research and Research Institute van de Universiteit van Chicago; van 1981 tot 1986 assistent-professor aan de Universiteit van Texas in Austin.

De auteur van dit artikel in 2001 zou de Amerikaanse sociologiewetenschapper William moeten zijn. Een Engels artikel geschreven op uitnodiging van William C. Cockerham, gepubliceerd in een leerboek medische sociologie op universiteits- en onderzoeksniveau, onder redactie van Cockerham en uitgegeven door de multinationale uitgever Blackwell (Engelse titel: Blackwell Companion to Medical Sociology). Dit leerboek bestaat uit zesentwintig hoofdstukken, waarvan negen over medische sociologische theorieën, en zeventien hoofdstukken analyseren de medische en gezondheidssystemen van zeventien landen in Amerika, Europa, Afrika, het Midden-Oosten en Azië vanuit een sociologisch oogpunt. Geschreven door sociologen die veel onderzoekservaring hebben opgedaan, is een van de hoofdstukken over het vasteland van China - dit artikel - de verantwoordelijkheid van de auteur. Dit boek is in 2004 opnieuw uitgegeven.
In het begin van de jaren negentig, toen ik lesgaf en onderzoek deed aan de Universiteit van Chicago, begon ik medische en gezondheidszorg te studeren op het vasteland van China. In die tijd hadden westerse wetenschappers al gewezen op enkele problemen in China's medische en gezondheidshervorming.Wanneer ik in Chicago of op het vasteland van China met wetenschappers of studenten op het vasteland van China praat over de hervorming van de gezondheidszorg in China, zal ik het over deze kwesties hebben, en het meest voorkomende wat ik zeg is: "Zelfs als het vasteland van China de weg wil gaan van markthervorming of kapitalisme, het is niet nodig om het medische en gezondheidssysteem op de markt te brengen en te commercialiseren. Het Verenigd Koninkrijk is bijvoorbeeld een kapitalistisch land, maar het heeft een niet-markt en niet-commercieel openbaar medisch systeem. De vermarkting van China's medische en gezondheidssysteem is als volgt: Ga snel en zonder aarzeling.
In 1996 keerde ik terug naar Taiwan om les te geven aan de Chenggong University School of Medicine en om mijn onderzoek naar gezondheidszorg op het vasteland van China voort te zetten. Tegelijkertijd observeerde ik het medische en gezondheidssysteem van Taiwan en ontdekte dat het, net als het vasteland van China, snel afglijdt naar vermarkting en commercialisering.In 2001 maakte ik van de gelegenheid gebruik van de uitnodiging van Cochrane, ik analyseerde systematisch de problemen van China's medische en gezondheidshervorming vanuit het perspectief van historische vergelijking voor en na de hervorming, en schreef deze "Grote Omkering"-paper. Tegelijkertijd gaf ik de scriptie die ik schreef aan geleerden op het vasteland van China, en stelde voor dat ze deze zouden vertalen en op het vasteland zouden publiceren, wat nuttig kan zijn.Deze zaak is echter naar de bodem van de zee gegaan en ik heb geen tijd om verder te gaan, omdat ik al mijn energie heb gestoken in het bekritiseren van de commercialisering en commercialisering van de Taiwanese medische zorg.
In de zomer van 2005 deed ik kortlopend onderzoek aan de Universiteit van Chicago. Ik ging online in de bibliotheek van de Universiteit van Chicago en zag tot mijn verbazing het onderzoeksrapport over "Evaluation and Suggestions on the Reform of China's Medical and Health System" door het Development Research Center van de Staatsraad van China en een groot aantal gerelateerde rapporten, waarin medische en gezondheidszorg worden bekritiseerd. Ik was destijds vol emotie over de fouten van marktgerichte hervormingen: is dit niet wat Ik bekritiseerde in mijn artikel uit 2001? In augustus van dat jaar ging ik naar Peking om onderzoek te doen. Bij toeval ontmoette ik een klasgenoot van de Seeking Truth Society van de Tsinghua University. Toen ik sprak over de kwestie van medische en gezondheidshervorming, deelde ik een gemeenschappelijke verontwaardiging en bezorgdheid. Toen ik deze "Great Reversal"-paper noemde, spraken ze enthousiast hun bereidheid uit om te helpen vertalen.Dit artikel is bijna vijf jaar geleden geschreven en sommige gegevens moeten worden bijgewerkt (China was op dat moment bijvoorbeeld nog geen lid van de WTO). Omdat het artikel echter vanuit historisch perspectief wordt geanalyseerd, heeft het nog steeds de betekenis van leren van het verleden, en de inhoud van het artikel is nog steeds zinvol. Het gesignaleerde probleem is er nog steeds, dus ik vroeg Tsinghua-studenten om het te vertalen en te publiceren. auteur

Samenvatting
Tijdens het Mao Zedong-tijdperk ontwikkelde de Volksrepubliek China met succes een preventief en innovatief gezondheidszorgsysteem.

Dit systeem omvat: de ontwikkeling van een coöperatief medisch systeem, het gebruik van artsen op blote voeten, de implementatie van universele gezondheidszorgprogramma's door middel van massale campagnes, de integratie van traditionele Chinese en westerse geneeskunde; In de afgelopen 20 jaar van markthervormingen heeft China het oorspronkelijke gezondheidszorgsysteem echter onherkenbaar veranderd.De focus van medische en gezondheidszorg is veranderd van preventie naar medische behandeling; het coöperatieve medische systeem is grotendeels uiteengevallen; blote voeten-artsen bestaan niet meer, en de meesten van hen zijn professionele plattelandsartsen geworden, en veel mensen hebben lucratievere banen gekregen; officieel In plaats van te focussen op massamobilisatie, wordt medische technologie opnieuw benadrukt; de beleidsoriëntatie van geïntegreerde Chinese en westerse geneeskunde is meer afhankelijk geworden van de westerse geneeskunde; medische middelen verschuiven steeds meer van het platteland naar stedelijke gebieden.De dramatische veranderingen in de Chinese medische en gezondheidsdiensten sinds de marktgerichte hervormingen in 1978 illustreren inderdaad een "grote ommekeer" in het medische en gezondheidssysteem van het Mao-tijdperk.

Voorwoord
Op 1 oktober 1949 riep Mao Zedong op de Tiananmen Toren in de hoofdstad Peking de oprichting van de Volksrepubliek China uit.

Gedurende de volgende 30 jaar vestigde Mao's China een centraal gepland socialistisch systeem.Dit systeem is gericht op de ontwikkeling van de door de staat gerunde economie, waarbij belang wordt gehecht aan het algemeen welzijn, de nadruk ligt op de geest van collectivisme en sociale gelijkheid op basis van het mobiliseren van de massa, en het opzettelijk verminderen van de rol van de markt bij de distributie van verschillende diensten en producten.Toen Deng Xiaoping echter in 1978 het leiderschap van China overnam, sloeg hij China op een geheel nieuwe weg: China begon drastisch met marktgerichte hervormingen, privatiseerde de oorspronkelijke publieke sector, ondernemingen en instellingen, ontmantelde plattelandsgemeenschappen, legde de nadruk op individuele verantwoordelijkheid, tolereerde de groei van sociale ongelijkheid (Hinton 1990; Leung 1994; Wong 1994; Weil 1996; MacFarquhar 1997; Meisner 1999).Deze politieke, economische en sociale verandering werd beschreven als "The Great Reversal" (1990) door Hinton, de auteur van een klassiek boek, Turning Over: The Revolutionary Documentary of a Chinese Village (1966).
Tijdens het Mao-tijdperk maakte China indruk op de wereld met zijn succesvolle ontwikkeling van een innovatief medisch systeem en een gezondheidszorgsysteem dat de nadruk legde op preventie.Dit systeem omvat: de ontwikkeling van een coöperatief medisch systeem, het gebruik van artsen op blote voeten, de implementatie van universele gezondheidszorgprogramma's door middel van massale campagnes, de integratie van traditionele Chinese en westerse geneeskunde.In de afgelopen 20 jaar van markthervormingen heeft China het oorspronkelijke gezondheidszorgsysteem echter onherkenbaar veranderd.De focus van medische en gezondheidszorg is veranderd van preventie naar medische behandeling; het coöperatieve medische systeem is grotendeels uiteengevallen; blote voeten-artsen bestaan niet meer, en de meesten van hen zijn professionele plattelandsartsen geworden, en veel mensen hebben lucratievere banen gekregen; officieel In plaats van te focussen op massamobilisatie, wordt medische technologie opnieuw benadrukt; de beleidsoriëntatie van geïntegreerde Chinese en westerse geneeskunde is meer afhankelijk geworden van de westerse geneeskunde; medische middelen verschuiven steeds meer van het platteland naar stedelijke gebieden.De dramatische veranderingen in de Chinese medische en gezondheidsdiensten sinds de marktgerichte hervormingen in 1978 illustreren inderdaad een "grote ommekeer" in het medische en gezondheidssysteem van het Mao-tijdperk.In dit artikel zullen we ( 1 ) de belangrijkste componenten van het gezondheidszorgsysteem vóór de markthervorming en de impact ervan op de gezondheid van de hele bevolking bespreken , ( 2 ) de veranderingen in het gezondheidszorgsysteem na de markthervorming en de gevolgen ervan analyseren en (3) de impact hiervan op de gezondheid en medische toestand van mensen. Besproken ook, de implicaties van de grote ommekeer van medische en gezondheidszorg voor China en de wereld.

Gezondheidsomstandigheden vóór markthervormingen
China werd in de eeuw voor de bevrijding geteisterd door burgeroorlogen en anti-imperialistische oorlogen.

De puinhoop die de Volksrepubliek China heeft geërfd is economische depressie, sociale crises, epidemieën, parasitaire ziekten en ondervoeding onder de bevolking (Sidel en Sidel 1973). In de vroege naoorlogse periode was de gemiddelde levensverwachting minder dan 35 jaar en het kindersterftecijfer zelfs 250 (Jamison et al. 1984).Het totale aantal medische en gezondheidswerkers was jammerlijk klein, niet in staat om het grote aantal gezondheidsproblemen van de mensen op dat moment op te lossen. De belangrijkste medische diensten zijn traditionele Chinese geneeskunde en kruidengeneeskundigen, van wie velen niet over de nodige opleiding en oefening beschikken om epidemische ziekten en epidemieën het hoofd te bieden en aan te pakken (Sidel en Sidel 1973; Sidel en Sidel 1982).Nationale preventieprogramma's en -systemen bestonden toen nog niet (Sidel en Sidel 1973).
Geconfronteerd met deze omstandigheden, moet het nieuwe China een medisch en gezondheidssysteem ontwikkelen om de onmiddellijke gezondheidsproblemen van de mensen effectief op te lossen.In die tijd was de meest gebruikelijke oplossing voor andere landen in de wereld die met hetzelfde probleem te maken hadden, het aannemen van het westerse model of het gewijzigde westerse model. De belangrijkste kenmerken van dit model zijn: (1) grote afhankelijkheid van hoogtechnologische specialisten die zijn opgeleid door middel van dure financiële investeringen; (2) nadruk op een hoog niveau van medische technologie; (3) behandelingsgericht; (4) focus op individuele medische diensten in plaats van volksgezondheidsprogramma's op te zetten (Li en Wang 1995; Wilenski 1976).Dit model kan geschikt zijn voor landen die de industrialisatie al hebben voltooid, omdat in deze landen het sterftecijfer van de bevolking afneemt met de verbetering van de levensstandaard en medische standaard van mensen en de verbetering van sanitaire voorzieningen. Voor ontwikkelingslanden heeft de praktijk echter uitgewezen dat dit model niet geschikt is.De beperkte nationale middelen maakten het voor ontwikkelingslanden onmogelijk om voldoende hooggeschoold medisch medisch personeel uit de westerse geneeskunde op te leiden om de enorme en dringende medische taken op dat moment te voltooien.Bovendien zullen de meeste van hen, zodra dit medisch personeel van school is afgestudeerd, in steden blijven en hebben plattelandsbewoners nog steeds geen adequate medische zorg; dure medische technologie is meestal alleen betaalbaar voor stadsbewoners; de manier waarop medisch personeel persoonlijke medische zorg en persoonlijke hygiënediensten kunnen de verspreiding van infectieziekten en ondervoeding onder de armen op het platteland niet effectief aanpakken (Wilenski 1976).
Nieuw China, een van de weinige landen die ervoor koos om af te wijken van het westerse medische model, ontwikkelde een volksgezondheidssysteem dat radicaal innovatief was: het leunde vooral op lager geschoolde gezondheidswerkers die in korte tijd konden worden opgeleid; het ontwikkelde een beroepsbevolking Intensieve in plaats van kapitaalintensieve medische technologie; nadruk op preventie en eerstelijnszorg; focus op uitvoering van volksgezondheidsprogramma's in plaats van alleen op individuele gezondheid (Rifkin 1972; Rifkin 1973; Wilenski 1976; Maru 1977; Wilenski 1977; Blendon 1979; Sidel en Sidel 1982).
Kort na de revolutie stelde Nieuw China vier richtlijnen voor medische en gezondheidszorg voor (Wilenski 1976; Sidel en Sidel 1983).Deze richtlijnen vormen het kader voor de ontwikkeling van nieuwe medische en gezondheidsdiensten in China in de komende 30 jaar.De vier richtlijnen zijn:
1. Het medische en gezondheidssysteem dient de arbeiders, boeren en soldaten
2. Preventie staat centraal
3. De combinatie van traditionele Chinese en westerse geneeskunde
4. De combinatie van gezondheidswerk en massabewegingen.

Geconfronteerd met arbeiders, boeren en soldaten en gericht op preventie
Vóór de oprichting van de Volksrepubliek China waren boeren en arbeiders het meest kwetsbaar in termen van sociaaleconomische status, en infectieziekten, parasitaire ziekten en ondervoedingsziekten waren wijdverbreid onder arbeiders en boeren.

In het proces van opbouw van het socialisme beschouwde Nieuw-China arbeiders, boeren en soldaten als de belangrijkste dienstobjecten1, wat ook tot uiting komt in de ontwikkelingsrichting van het medische en gezondheidssysteem (Sidel 1975; Wu 1975). Het benadrukt ook preventie in plaats van behandeling. In de 30 jaar na de oprichting van de Volksrepubliek China heeft Nieuw-China, vergeleken met andere landen in de wereld, in feite meer menselijke en materiële middelen besteed aan preventie dan aan de medische sector (Jamison et al. 1984).
Om de milieuhygiëne te verbeteren, lanceerde New China een volksgezondheidscampagne: het elimineren van de "vier plagen" - ratten, vliegen, muggen en bedwantsen2; het elimineren van geslachtsziekten; het beheersen van de verspreiding van belangrijke endemische ziekten zoals malaria en schistosomiasisbron: mensen vaccineren tegen verschillende infectieziekten om hen te beschermen tegen ziekten zoals pokken, difterie, tuberculose, enz. (Heller 1973; Sidel en Sidel 1973; Wilenski 1976; Jamison et al. 1984; The Editorial Committee for New China's Historical Ervaring met preventieve geneeskunde 1991 zou moeten zijn: "Redactiecommissie van "De historische ervaring van preventieve geneeskunde in New China", nota van de vertaler). Om ervoor te zorgen dat deze campagnes effectief zijn, zijn in het hele land preventiegerichte basisorganisaties ontwikkeld.Veel volksgezondheidswerkers werden opgeleid, en infectieziektepreventiecentra of epidemische preventiestations werden opgericht in plattelandsgemeenschappen en stedelijke gebieden met de nodige sanitaire voorzieningen3 (Heller 1973; Rifkin 1973; Sidel 1975). Deze epidemische preventiestations werkten nauw samen met de medische staf van gezondheidsstations van productieteams, gemeentelijke gezondheidscentra en andere medische instellingen om met succes volksgezondheidsplannen uit te voeren en volksgezondheidscampagnes te lanceren (Rifkin 1972; Heller 1973).Het meest opvallende aan deze bewegingen is dat ze tot stand komen door de massa te mobiliseren en te mobiliseren. Het mobiliseren en mobiliseren van de massa is de belangrijkste reden voor het succes van volksgezondheidscampagnes, en een later hoofdstuk zal aan dit onderwerp worden gewijd.

Coöperatief Medisch Systeem
Het Coöperatief Medisch Systeem is een financierings- en betalingssysteem dat preventieve diensten, medische basiszorg en ziektebehandelingen biedt aan boeren in gemeenten op het platteland van China.

In 1949 woonde ongeveer 85% van de Chinezen op het platteland (Sidel 1975; Hu 1976).Vóór de oprichting van het coöperatieve medische systeem moesten boeren zelf de medische kosten betalen (Feng et al. 1995). Na de landbouwcoöperaties raakte deze individuele betaalwijze echter steeds meer onverenigbaar met de collectieve economie (Zhang 1960).Het gevolg was dat in het midden van de jaren vijftig, op het hoogtepunt van de landbouwcoöperatie, veel coöperaties begonnen met het opzetten van experimentele coöperatieve financierings- en betalingssystemen om de gezondheidszorg van boeren aan te pakken (Zhang 1992; Feng et al. 1995). Omdat het coöperatieve medische systeem zeer effectief is in het implementeren van ziektepreventieplannen, kan het ervoor zorgen dat patiënten in een vroeg stadium worden gediagnosticeerd en behandeld, en kan het de basisgezondheidsorganisaties van de volksgemeenschappen verder consolideren. de ontwikkeling van landelijke coöperatieve medische zorg aanmoedigen, en daarvoor gunstige voorwaarden scheppen (Zhang 1959).Tijdens de Culturele Revolutie van de jaren '60 tot de jaren '70 ontwikkelde het coöperatieve medische systeem zich met grote sprongen en werd het in veel mensengemeenschappen gevestigd.In 1976 had ongeveer 93% van de volksgemeenschappen een coöperatief medisch systeem opgezet (Zhang 1985; Feng et al. 1995; Carrin et al. 1999).
Het gemeentelijk welzijnsfonds en de bijdragen van de gemeenteleden zijn de twee belangrijkste financieringsbronnen voor het coöperatieve medische systeem.In verschillende volksgemeenschappen varieerde ook het aandeel van collectieve fondsen, variërend van 30% tot 90%, met een gemiddeld niveau van ongeveer 50%. Elk jaar onttrekken communeleden 0,5% tot 2% van hun inkomen en dragen ze bij aan het coöperatieve medische systeem (Carrin et al. 1999). De betalingsnorm van gemeenteleden wordt berekend op basis van de coöperatieve medische kosten van het voorgaande jaar en de norm zal na verloop van tijd veranderen4.Als een boer in de meeste gemeenten aan een ernstige ziekte lijdt en het coöperatieve medische systeem niet over de bijbehorende technische apparatuur beschikt en voor behandeling naar het provinciale ziekenhuis moet worden overgebracht, moet de boer het basisregistratierecht en een deel van de medische kosten betalen. Tarief.Het coöperatieve medische systeem biedt gezondheidsvoorlichting, gezinsplanning, vaccinatie, monitoring en rapportage van infectieziekten en andere preventieve diensten, evenals medische basisuitrusting en medicijnen (Zhang 1966; Zhu 1989). Het beheer van het coöperatieve medische systeem werd uitgevoerd door een beheerscomité bestaande uit brigadekaders, artsen op blote voeten en boeren (Zhang 1966; Zhu 1989).Artsen op blote voeten - waarover later meer - zijn centrale gezondheidswerkers in het CMS.
Aangezien de gemeente de financieringsbron is voor het CMS (voornamelijk het gemeentefonds en de ledenbijdragen), heeft de gemeente een zeer sterke prikkel om de kosten van het CMS te verlagen (Wen en Hays 1976).Dit verminderende effect komt tot uiting in vier aspecten: Ten eerste moedigen de centrale en lokale overheden de gemeenten aan om te zorgen voor een succesvolle implementatie van "preventie eerst"-beleid en volksgezondheidscampagnes om de incidentie van ziekten en uitbraken in de gemeenten te verminderen, en natuurlijk de medische kosten van het coöperatieve medische systeem.Ten tweede, voordat de ziekte verergert, streeft het coöperatieve medische systeem ernaar om preventieve en basale medische diensten aan patiënten te bieden, en herinnert het boeren eraan dat als de ziekte verergert, de behandelingskosten hoger zullen zijn, en dringt er bij boeren op aan om preventieve maatregelen te nemen. Ten derde, om de kosten van medicijnen te verlagen, probeert het coöperatieve medische systeem overmatig gebruik of misbruik van medicijnen te voorkomen, de gemeente verbouwt, verzamelt, verwerkt en gebruikt lokale geneeskrachtige kruiden en geneeskrachtige materialen met brede vooruitzichten, en vermindert het gebruik van dure westerse medicijnen.Ten vierde beperkt het coöperatieve medische systeem de levering aan provincies. Het aanbevolen aantal patiënten dat naar het ziekenhuis gaat, omdat provinciale ziekenhuizen veel duurder zijn dan landelijke coöperatieve medische klinieken.Artsen op blote voeten treden op als "poortwachters" voor deze verwezen patiënten en beslissen of patiënten moeten worden doorverwezen naar provinciale ziekenhuizen (Zhang 1965a; Zhang 1965b; Kwangchow Provinciaal Instituut voor Maternale en Kindergezondheidszorg 1978, zou moeten zijn "Guangzhou Provincial Maternal and Child Health Care Center (1978)", Translator's Note; Hu 1981; Zhu et al. 1989).
Hoe arm de economische status van de boeren ook is, het CMS biedt hen medische basisdiensten. Dit bespaart ook veel tijd voor boeren, die voorheen lange afstanden moesten afleggen om medische zorg te krijgen; in productiebrigades en productieteams maakt het coöperatieve medische systeem het voor blote voeten artsen en andere medische werkers gemakkelijk om primaire medische servicetechnologie te verkrijgen. medische dienst integreren met het leven van boeren in de ruimte. Bovendien versterkte het coöperatieve medische systeem de positie van de gemeentelijke klinieken door ervoor te zorgen dat het personeel van de klinieken de nodige opleiding kreeg via gemeentefondsen (Zhang 1965a; Feng et al. 1995).
In steden zijn er twee belangrijke medische financierings- en betalingssystemen, namelijk openbare medische zorg en arbeidsverzekering medische zorg. De openbare gezondheidszorg, opgericht in 1951, wordt gefinancierd door de overheid en biedt voornamelijk medische diensten aan staatskaders en studenten. Dit deel van de begunstigde groep is goed voor ongeveer 2% van de totale bevolking van het land.Arbeidsverzekering en medische zorg werden ook in 1951 opgericht. Het werd voornamelijk gefinancierd door staatsbedrijven en dekte alle medische kosten voor arbeiders en personeel in fabrieken, en 50% van de medische kosten voor familieleden van werknemers (Hu 1976).

Barefoot Doctor
De term Barefoot Doctor5 was oorspronkelijk een bijnaam die eind jaren vijftig door boeren in de buitenwijken van Shanghai werd gegeven aan de half-agrarische en half-doctorale metgezellen (Report of An Investigation from Shanghai 1968).

In 1958 - het begin van de Grote Sprong Voorwaarts6 en het hoogtepunt van de landbouwcollectivisatiebeweging en socialistische idealen en overtuigingen (Zhu et al. 1989; Meisner 1999) - organiseerde een groot aantal Shanghai-artsen om naar het platteland te gaan voor kortlopende trainingen om een groot aantal boeren op te leiden tot gezondheidswerkers.Het hoofdidee is dat deze getrainde medische staf van boeren de lokale boeren op een off-the-job manier van hygiëne en medische diensten zal voorzien (Report of An Investigation from Shanghai 1968; Peking Review 1974; Peking Review 1975). Tijdens de Culturele Revolutie ontwikkelde het landelijke coöperatieve medische systeem zich snel in de volksgemeenschappen, en het aantal artsen op blote voeten nam dramatisch toe (Zhu et al. 1989). In 1978 waren er ongeveer 1,8 miljoen artsen op blote voeten actief op het platteland van China (Chen et al. 1993), met een gemiddelde van 3 artsen op blote voeten per productiebrigade (Wang 1975).
Elk productieteam kiest zijn eigen blote voetendokter.Het belangrijkste criterium is dat de geselecteerde NPC onbaatzuchtig is en bereid is om 'het volk te dienen'.Andere criteria, zoals opleidingsniveau, leeftijd en persoonlijke interesses zijn minder belangrijk (Sidel 1972a; Ronaghy en Solter 1974; Huang 1988).De manier waarop artsen op blote voeten werden opgeleid, verschilde van gemeente tot gemeente. Alle gemeenten legden echter de nadruk op de preventie en behandeling van veel voorkomende ziekten, en de trainingsperiode bedroeg tussen de 3 en 6 maanden (Wang 1975).De meeste trainingsprogramma's worden uitgevoerd in provinciale ziekenhuizen en soms in gemeentelijke gezondheidsklinieken of in mobiele medische teams uit steden in productiebataljons (Lyle 1980). Het CMS legt grote nadruk op de supervisie en begeleiding van praktijkervaring en permanente educatie op het werk7, en draagt ook de kosten van deze activiteiten (Wang 1975; Lyle 1980).
De inhoud van het werk van de blotevoetendokters varieerde per gemeente of productiebrigade (Sidel 1972a). Ze hebben echter meestal gemeenschappelijke werktaken, waaronder voorbereidend werk, zoals gezondheidsvoorlichting, gezondheids- en epidemiepreventie, milieuhygiëne, eerste hulp, volksgezondheidscampagnes en het verstrekken van medische basisdiensten voor algemene patiënten (Sidel 1972b; Hu 1976).Omdat artsen op blote voeten verantwoordelijk zijn voor het voltooien van het werk van het coöperatieve medische systeem, zijn de bovenstaande verantwoordelijkheden ook de belangrijkste werkinhoud van het coöperatieve medische systeem. Het inkomen van artsen op blote voeten wordt op vrijwel dezelfde manier berekend als bij andere boeren.Het inkomen van een communelid hangt af van het totale inkomen van de commune en het aantal individuele "werkpunten". Het gezondheidswerk van blote voeten artsen wordt ook beschouwd als onderdeel van landbouwarbeid en wordt berekend in "werkpunten" (Sidel en Sidel 1983; White 1998).
Vergeleken met westerse medische modellen heeft het blotevoeten-doktersysteem op het platteland van China verschillende onderscheidende kenmerken.Ten eerste zijn er een groot aantal artsen op blote voeten die na een korte opleiding kunnen voorzien in de dringende behoeften van de gezondheidszorg op het platteland.Ten tweede, de blotevoetendokter eet, leeft en werkt met de boeren, hij weet precies wie welke ziekte heeft en in welk seizoen hij terugvalt, hij kent de feitelijke situatie beter dan westerse dokters uit de stad.Nogmaals, als boer had de arts op blote voeten dezelfde klassestatus als zijn patiënten, en had hij een sterker verlangen om zijn leven te wijden aan de leden van zijn klasse dan hoogopgeleide artsen van elders.Bovendien heeft de half-agrarische en half-medische werkwijze de kloof tussen het brein en het lichaam in het medische en verpleegkundige werk verkleind en de opkomst van elite-artsen voorkomen die gescheiden zijn van de massa. Er zijn grote aantallen artsen en hun sociale status is duidelijk superieur aan die van anderen (Report of An Investigation from Shanghai 1968; Wei 1975; Miao 1976; Sidel and Sidel 1983).Ten vierde heeft de implementatie van blootsvoets-artsen niet alleen medische diensten gepopulariseerd, maar ook gezondheidskennis gepopulariseerd, waardoor medisch werk niet langer het voorrecht is van fulltime medische werkers (Chinese Medical Association 1974; Chu en Tien 1974; Wang 1975).
Ten slotte bevorderde de introductie van artsen op blote voeten de deprofessionalisering van medisch personeel en zorgde voor een revolutie in het traditionele westerse medische onderwijs8.Westerse medische beroepen verwerpen vaak de opleiding van lager geschoold medisch personeel om eenvoudige medische taken uit te voeren en veelvoorkomende kwalen te behandelen, omdat ze denken dat dit hun professionele normen zou verlagen (Kao 1974; Wilenski 1976).De introductie van de arts op blote voeten doorbrak deze beroepsuitsluiting en creëerde een nieuwe rol voor de gezondheidswerker.Over het algemeen maakt het nieuwe China volledig gebruik van de creativiteit van de mensen en leidt het in relatief korte tijd een groot aantal artsen op blote voeten op, waarbij de voordelen van overvloedige menselijke hulpbronnen worden gemaximaliseerd en het moeilijker wordt voor dure medische hightech of hightech - geschoold medisch personeel, afhankelijkheden worden geminimaliseerd.Als gevolg van de implementatie van dit beleid kon het nieuwe China de uitdaging van het ernstige tekort aan professioneel medisch personeel in plattelandsgebieden rustig het hoofd bieden (Wang 1975; Wilenskil 1976).

Massabewegingen in medisch en gezondheidswerk
Voor de Communistische Partij kon de revolutionaire oorlog alleen worden voortgezet en gewonnen door de massa's te mobiliseren en te vertrouwen op de massa's (Mao 1934; Xu 1960; Wilenski 1976). De basis van dit begrip ligt in hun overtuiging dat gewone mensen allerlei complexe problemen kunnen oplossen, zolang ze maar het juiste begrip, de juiste motivatie en kracht krijgen.

De "massalijn" is ook toegepast op de oorzaak van gezondheid, aangezien Chinese leiders erkennen dat een snelle verandering in het gezondheidsprofiel van de meerderheid van de Chinese bevolking onmogelijk is zonder de volledige deelname van de massa. Door nationale deelname aan gezondheidscampagnes hebben mensen hun kennis van hygiëne vergroot en zijn ze zich bewuster geworden van hun eigen gezondheidsproblemen, waardoor ze, om hun eigen gezondheid te beschermen, meer geneigd zijn hun gebruikelijke onhygiënische gewoonten te veranderen.Onder Mao's leiding was 'zelfredzaamheid' een ander prominent thema van staatsopbouw in het nieuwe China. De massalijn in gezondheid wordt ook gevolgd door een 'zelfredzaamheid'-beleid in Chinese stijl, waarbij de massa wordt gemobiliseerd om hun eigen gezondheidsproblemen op te lossen.
Er vindt massale deelname plaats aan "patriottische sanitatiecampagnes", die vaak over het hele land plaatsvinden.Hoewel er vier tot vijf keer per jaar sanitatiecampagnes plaatsvinden, vinden de meest diepgaande campagnes meestal plaats tussen industriële en agrarische productie. Op centraal, provinciaal, stads-, provincie-, gemeente- en teamniveau zijn patriottische commissies voor gezondheidscampagnes verantwoordelijk voor de uitvoering van de campagne (redactiecommissie geschiedenis van de autonome regio's Zuidoost-Miao en Dong in Guizhou 1993; redactiecommissie lokale geschiedenis van Guangzhou 1995 ).Comités van landelijke squadrons worden meestal geleid door artsen op blote voeten (Jamison et al. 1984). Tijdens de campagne werden verschillende middelen voor de verspreiding van informatie (zoals kranten, radio's, pamfletten, posters, cartoons, lezingen, groepsdiscussies, toneelstukken, straatcampagnes, tentoonstellingen, enz.) gebruikt om mensen te mobiliseren om deel te nemen aan eenvoudige volksgezondheidsacties , van het opruimen van straat tot het doden van slakken (Wilenski 1976; Sandbach 1977; Schwartz 1977; Sidel en Sidel 1982).Sanitaire campagnes zijn gericht op ziektepreventie, waaronder vaccinaties, sanitaire voorzieningen en uitroeiing van ziekteoverdragende insecten.Combinatie van traditionele Chinese geneeskunde en westerse geneeskunde
Vanuit het perspectief van de wereldgeschiedenis is de traditionele Chinese geneeskunde de oudste studie van medische kennis en praktijk. In de meer dan 4.000 jaar Chinese beschaving heeft de Chinese geneeskunde een onuitwisbare rol gespeeld bij het handhaven van de gezondheid van het Chinese volk en het verzekeren van het voortbestaan van de Chinese natie. Maar met de introductie van de westerse geneeskunde in China aan het einde van de 19e eeuw, zijn de werkzaamheid van TCM en artsen van TCM ernstig op de proef gesteld. Sterk beïnvloed door het westerse wetenschappelijke denken en de opmerkelijke geavanceerde technologie van het Westen, zijn veel Chinezen meer bereid om de westerse geneeskunde te gebruiken dan de traditionele Chinese geneeskunde. Westerse artsen en anderen in de samenleving hebben TCM bekritiseerd als "onwetenschappelijk", "bijgelovig" en "onbetrouwbaar" (Croizier 1968; Lee 1981). Evenzo is in veel ontwikkelingslanden de traditionele geneeskunde ernstig verstoord. Weinig landen zijn erin geslaagd de status en status van beoefenaars van traditionele geneeskunde te behouden bij het ontwikkelen van een nationaal gezondheidszorgsysteem, of hebben deze artsen met succes en effectief geïntegreerd in een formeel nationaal gezondheidszorgsysteem (Wilenski 1976). Ook in China was het door het nieuwe regime geërfde gezondheidszorgsysteem gebaseerd op de westerse geneeskunde en werd de Chinese geneeskunde zwaar onderdrukt (Chen 1947; Wilenski 1976).
Aan het begin van de oprichting van Nieuw-China was er slechts een klein aantal mensen opgeleid in de westerse geneeskunde, en de meesten van hen waren in steden. Er zijn echter tien keer zoveel TCM-artsen actief in landelijke en stedelijke gebieden (Sidel en Sidel 1973; Wilenski 1976). Om de mensen beter van dienst te kunnen zijn, moeten we vertrouwen op hun participatie. Als gevolg daarvan riep het Nieuwe China in het begin van de jaren vijftig Integratieve Geneeskunde uit tot een van de vier basisrichtlijnen voor de organisatie van het gezondheidszorgsysteem van het Nieuwe China (Wilenski 1976; Sidel en Sidel 1982; Guangzhou Local History Editorial Committee 1995). Intensief onderzoek in TCM, waaronder acupunctuur en kruidenbehandelingen, wordt geïntensiveerd en er worden voortdurend nieuwe behandelingen ontdekt.

Plattelandsgebieden als de focus van medisch en gezondheidswerk
Veel volksgezondheidsprogramma's in Nieuw-China, zoals de Patriottische Gezondheidscampagne, werden uitgevoerd in zowel stedelijke als landelijke gebieden toen het land werd opgericht.

Desalniettemin werd het nationale beleid voor gezondheidsdiensten op het platteland pas in 1965 echt vastgesteld (Hu 1976; Wilenski 1977). In de steden waar de in de jaren vijftig opgeleide gezondheidswerkers waren geconcentreerd, waren de medische en gezondheidsfaciliteiten ook geconcentreerd in de stedelijke gebieden (Heller 1973), en de meeste middelen van het nationale ministerie van Volksgezondheid werden ook in de steden gebruikt ( Lyle 1980). Deze situatie heeft geleid tot ontevredenheid onder de nationale leiders die zich zorgen maken over de behoeften van de plattelandsbevolking.In 1955 begon Mao kritiek te uiten op het nationale ministerie van Volksgezondheid omdat het zich alleen concentreerde op stedelijke medische zorg, ongeacht de medische behoeften op het platteland (Lampton 1977). In feite woonde in het midden van de jaren zestig slechts 20-40% van de artsen in landelijke gebieden, die toen 85% van de bevolking uitmaakten (Hu 1976). Mao's beroemde "6.26"-richtlijn van 1965 begon een harde kritiek op de stedelijke vooringenomenheid van het ministerie van Volksgezondheid en wees op nieuwe landelijke richtlijnen. Mao's instructies luidden:
Vertel het ministerie van Volksgezondheid dat het werk van het ministerie van Volksgezondheid slechts aan 15 procent van de bevolking van het land wordt gegeven en dat 15 procent voornamelijk heren zijn. De overgrote meerderheid van de boeren heeft geen toegang tot medische zorg. Geen dokter, geen medicijn. Het ministerie van Volksgezondheid is niet het ministerie van Volksgezondheid, het moet worden gewijzigd in het ministerie van Volksgezondheid van de stad of het ministerie van Volksgezondheid van de stadsmeester. Leg de focus van medisch en gezondheidswerk op het platteland!
Mao's instructies inspireerden ook een groot aantal stedelijke medische en gezondheidswerkers om naar het platteland te gaan in een beweging "naar het platteland gaan" (Qien 1965; The Chinese Communist Party Committee of the Peking Tuberculosis Research Institute 1975; Yuan 1975).Geschat wordt dat in sommige stedelijke ziekenhuizen maar liefst een derde van het medisch personeel naar het platteland gaat om te werken en te sporten. Deze medische staf - meestal in mobiele medische teams - brengt een half jaar tot een jaar door op het platteland.Terwijl ze naar het platteland gingen, boden ze medische en ziektepreventiediensten, trainden ze dokters op blote voeten, versterkten ze gezondheidsorganisaties op het platteland en verbeterden ze hun opleidingsniveau, terwijl ze ook "heropvoeding" kregen terwijl ze leerden over de gezondheidsproblemen van boeren (Sidel 1972b).Veel van deze stedelijke gezondheidswerkers - ongeveer 100.000 - vestigden zich op het platteland (Madin 1974; Wu 1975).Nadat Mao's instructies waren uitgevaardigd, begon de staat meer aandacht te besteden aan de gezondheidszorg op het platteland. Zo besteedde de centrale overheid na de Culturele Revolutie 60% van haar gezondheidsbudget op het platteland. Dit staat in schril contrast met de 20-30% vóór 1965 (Hu 1980).

De impact van het gezondheidszorgsysteem

Het hierboven genoemde pre-marktgerichte gezondheidszorgsysteem in China is in veel opzichten indrukwekkend, maar kent nog steeds problemen.

Bijvoorbeeld, zelfs bijna een decennium na Mao's kritiek op stedelijke vooringenomen volksgezondheidsafdelingen, is stedelijke medische zorg nog steeds handiger en is de kwaliteit van medische technologie hoger (Sidel en Sidel 1983).De financiële zelfvoorziening van het coöperatieve medische systeem gaf de gemeenten volledige controlevrijheid op het gebied van medische veiligheid en ziektepreventie, maar dit leidde ook tot inconsistenties in de niveaus van de communes.Rijke communes kregen over het algemeen adequate medische zorg en gezondheidszorg, terwijl arme communes relatief gebrekkige omstandigheden hadden (Huang 1988). Tegelijkertijd, omdat de opleiding van artsen op blote voeten door verschillende plaatsen wordt bepaald, is hun niveau ook ongelijk.Sommige artsen op blote voeten worden soms bekritiseerd omdat ze behandelingen probeerden die hun mogelijkheden te boven gingen (Hsu 1974; Sidel en Sidel 1983). Bovendien was in armere gemeenten het verloop van artsen op blote voeten hoger als gevolg van lagere inkomens en zwaar werk. Bovendien, hoewel de staat voorstander is van de integratie van traditionele Chinese en westerse geneeskunde, is de status van beoefenaars van traditionele geneeskunde nog steeds lager dan die van westerse geneeskunde.
Echter, zoals Sidel en Sidel (1983) hebben opgemerkt, zijn de bovengenoemde problemen triviaal in relatie tot China's prestaties bij het ontwikkelen van een dergelijk internationaal erkend en succesvol gezondheidszorgsysteem.Het verliet het traditionele westerse model en ontwikkelde binnen drie decennia na de oprichting van de Volksrepubliek China een systeem dat innovatief was en aangepast aan de huidige omstandigheden in China.De Wereldgezondheidsorganisatie was inderdaad onder de indruk van zo'n geweldige prestatie: op de beroemde Alma Ata-conferentie in 1978 werd China's medische en gezondheidssysteem gepromoot als een model voor de bevordering van gezondheidsprogramma's aan de basis wereldwijd (Jamision et al. 1984 ; Yang et al. 1991; Chen et al. 1993; White 1998).Bovendien heeft de oprichting van China's unieke gezondheidszorgsysteem een ​​diepgaande invloed gehad op de hervormingen van de gezondheidszorg in andere landen, waardoor deze hervormers werden geïnspireerd om hun eigen gezondheidszorgstelsels te ontwikkelen, in plaats van blindelings de systemen van andere landen te kopiëren (Jamison et al. 1984).
De verbetering van de gezondheidstoestand van het Chinese volk na 1949 is voor iedereen in de wereld duidelijk: veel epidemische ziekten zoals pokken, cholera en geslachtsziekten zijn relatief volledig geëlimineerd, terwijl parasitaire ziekten zoals schistosomiasis en malaria sterk zijn verbeterd verminderen.De gemiddelde levensverwachting steeg van 35 jaar rond 1949 tot 70 jaar begin jaren tachtig.De kindersterfte daalde ook van naar schatting 250 per 1.000 in 1950 tot minder dan 50 per 1.000 in 1981.In 1980 was de levensverwachting in China hoger dan in veel landen met hogere inkomens dan China. Van 1960 tot 1980 was het groeitempo van de gemiddelde levensverwachting van mensen ruimschoots groter dan dat van andere landen9.Een rapport van de Wereldbank waarin de gezondheidssector in China wordt besproken, noemt het succes van China rechtstreeks "China's eerste revolutie in de gezondheidszorg (Jamison et al. 1984)".Het is echter belangrijk op te merken dat het succes van China in de gezondheidszorg niet de enige reden is voor de snelle verbetering van de gezondheid van mensen. Hogere opleidingsniveaus, adequate en gelijkmatig verdeelde voedselvoorraden en verbeteringen in water en sanitaire voorzieningen droegen hier allemaal aan bij (Jamison et al. 1984). Het werk van China op het gebied van gezondheid en medische zorg is inderdaad slechts een onderdeel - zij het een belangrijk onderdeel - van de transformatie van de Chinese samenleving als geheel.
Het gezondheidszorgsysteem van elk land wordt bepaald door zijn politieke en economische systeem (Hsu 1977; Albrecht en Tang 1990). Zoals door veel geleerden is opgemerkt (bijv. Liang et al. 1973; Vogel 1973; Hsu 1977; Bledon 1979; Parmelee et al. 1982; Sidel en Sidel 1982), ontwikkelde dit eigenaardige kenmerk zich door China in de dertig jaar na de oprichting van The gezondheidszorg wordt grotendeels bepaald door de politieke, economische, sociale en ideologische fundamenten van die tijd.

De markteconomische hervormingen waartoe Deng Xiaoping leidde en waartoe besloten heeft, hebben deze fundamenten echter volledig door elkaar geschud en zullen vervolgens leiden tot de desintegratie van het gezondheidszorgsysteem dat erin geworteld is.

Op zijn beurt zal het hervormde gezondheidszorgsysteem de politieke, economische, sociale en ideologische kenmerken weerspiegelen van het nieuwe sociale systeem dat is gecreëerd door Deng Xiaoping en andere hervormers van de markteconomie.

Het gezondheidszorgsysteem onder markthervormingen

Toen Deng en zijn regime eind jaren zeventig begonnen met markthervormingen, waren de gezondheidstoestanden in de Volksrepubliek China veel beter dan in 1949.

Het Chinese volk leed in deze periode echter nog steeds aan veel oude en nieuwe ziekten.Parasitaire en infectieziekten zijn nog steeds endemisch in sommige delen van China, vooral op het platteland. Bovendien maakte China in die tijd een periode door van veranderende ziektepatronen, met chronische ziekten zoals kanker, hartaandoeningen, beroertes, enz. die infectieuze en endemische ziekten vervingen als de belangrijkste doodsoorzaak (Jamison et al. 1984; Burngarner 1990; Zhang en Chen 1996; Ministerie van Volksgezondheid 1997).
De hervormers van China hebben echter een uitstekend medisch en gezondheidssysteem geërfd uit het Mao-tijdperk, dus deze verandering in de vorm van de ziekte is ernstig, maar niet moeilijk om mee om te gaan.Dit uitstekende systeem omvat (1) een goed georganiseerd gezondheidszorgsysteem, waarvan ook bewezen is dat het effectief is in het verbeteren van de gezondheid van mensen; (2) een adequater personeelsbestand in de gezondheidszorg dan in 10 of 20 jaar na 49 jaar10 ).Het lijkt daarom logisch dat de Volksrepubliek China het gevestigde gezondheidszorgsysteem zou gebruiken om haar eerdere inspanningen voort te zetten om infectieuze en endemische ziekten die op het platteland veel voorkwamen, uit te roeien. Om opkomende chronische ziekten te voorkomen, onder controle te houden en te behandelen, is het normaal dat de gezondheidssector bestaande programma's blijft toepassen (zoals "preventie eerst" en massale mobilisatie), terwijl het niveau van medische en gezondheidswerkers wordt verbeterd en nieuwe preventieprogramma's worden ontwikkeld. en controlemethoden Programma's voor chronische ziekten.Maar de hervormers van China volgden deze weg niet.
Het resultaat van de markthervorming was de desintegratie van het landelijke commune-systeem in het begin van de jaren tachtig, de decollectivisering van de landbouwproductie en de introductie van een nieuw "systeem voor verantwoordelijkheid voor huishoudcontracten"11.Markthervormingen en aansprakelijkheid zijn ook in de stad aan de gang. China heeft de economische besluitvorming overgedragen aan individuele ondernemingen en organisaties, volgens het principe van winstbejag (Meisner 1999). Markthervormingen in zowel stedelijke als landelijke gebieden ondermijnen het gezondheidszorgsysteem door de politieke, financiële, economische en ideologische fundamenten van het systeem te ondermijnen.Bovendien verwijderden hervormers - van wie velen het slachtoffer waren van de Culturele Revolutie (meestal Deng, die tussen 1966 en 1976 twee keer uit de macht werd gezet) - alle beleid dat zich tijdens de Culturele Revolutie ontwikkelde of populair maakte, inclusief dat in de gezondheidszorg. (Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993).Als gevolg hiervan werden het gezondheidsbeleid en de programma's uit het Mao-tijdperk die in de vorige sectie werden beschreven, snel verlaten na de hervormingen.Hervormers veranderden het Chinese gezondheidszorgsysteem in een op persoonlijke zorg gericht, hightech-georiënteerd, ziekenhuisgericht, kapitaalintensief, gecommoditiseerd en stedelijk-vooringenomen westers model.En dit is het model dat werd verlaten bij de oprichting van de Volksrepubliek China (Yang et al. 1991; Smith 1993; Henderson et al. 1994).

De volksgezondheid verwaarlozen en de voorkeur geven aan medische diensten
In overeenstemming met markthervormingen hebben regeringen voorgeschreven dat de financiering van de gezondheidszorg gebaseerd moet zijn op zelffinancieringsprincipes (World Bank 1992). Het economische klimaat dat door markthervormingen in heel China is gecreëerd, is niet langer geschikt voor doelstellingen op het gebied van de volksgezondheid. Sanitaire en epidemische preventiestations kunnen niet langer voldoende middelen krijgen van de overheid 12 om algemeen toezicht, het opzetten van openbare gezondheidsfaciliteiten, ziektebestrijding of vaccinatieprogramma's uit te voeren.

Als gevolg van zelffinanciering bieden gezondheids- en epidemische preventiestations diensten die de inkomsten kunnen verhogen maar een lage gezondheidswaarde hebben13, en niet langer onrendabele basispreventiediensten of volksgezondheidsprogramma's bieden14 (Wereldbank 1992) .Epidemische preventiestations brengen zelfs kosten in rekening voor preventieve diensten zoals vaccinaties en diensten voor de behandeling van infectieziekten zoals tuberculose. Als gevolg hiervan wordt de toegang van de armen tot dergelijke diensten verminderd (Hsiao 1984; Wereldbank 1992, 1997; Tang en Gu 1996).Aangezien elke medische instelling financieel onafhankelijk is, heeft het Gezondheids- en Epidemische Preventiestation niet langer de mogelijkheid om de medewerking van andere medische instellingen te vragen15 (Wereldbank 1992).
Veel andere medische instellingen hebben ook de voorkeur gegeven aan de levering van gezondheidszorg boven de preventieprogramma's voor de volksgezondheid, omdat de eerstgenoemde winstgevender zijn (Wegman 1982; Wereldbank 1992; Cheung 1995; Bloom 1998; Cai et al. 1998; Henderson en Stroup 1998).De gezondheidssector geeft ook meer uit aan ziekenhuizen en behandelingen en minder aan preventieprogramma's.Steeds meer gezondheidsfinanciering wordt gebruikt om geavanceerde medische technologieën aan te schaffen, terwijl de financiering voor ziektepreventie stagneert (Henderson et al. 1988).Simpel gezegd, preventie heeft een zeer lage prioriteit binnen de gezondheidsbudgetten (Hu 1987; Wereldbank 1992).

Ineenstorting van het CMS

Het CMS is nauw verwant aan collectivisatie (White 1998). "Zonder de landbouwcoöperatieve beweging zou er geen coöperatieve medische zorg op het platteland zijn", zei Qian Xinzhong, een voormalige Chinese minister van Volksgezondheid, openhartig (Qien 1993).

Met het verdwijnen van landelijke gemeenten en het uiteenvallen van de collectivisatie is de staatssteun voor CMS ook politiek, ideologisch en financieel aangetast (Young 1986; Zhu et al. 1989; Chen et al. 1993; Liu et al. 1995).Ondanks de sterke steun van boeren voor CMS, werd CMS volledig ontmanteld. Sommige dorpen wilden zelfs hun CMS behouden, maar werden hierin verhinderd (Chen et al. 1993).Als gevolg hiervan daalde het aandeel dorpen met CMS van ruim 90% in 1976 tot 4,8% in 1986 (Feng et al. 1995).In de jaren negentig nam deze verhouding, zelfs met steun van de lokale overheid en aanmoediging van de centrale overheid, slechts toe tot 7% ​​in 1997 (Tang 1997).
Met het uiteenvallen van CMS konden de meeste dorpen hun medische werkers niet betalen, dus moesten deze medische werkers van loopbaan veranderen.Veel gezondheidsstations voor productieteams op het platteland worden verkocht aan individuele artsen of aan hen gecontracteerd.Vóór de markthervorming waren alle klinieken collectief eigendom, maar in 1990 was dit aandeel gedaald tot slechts 47% (Feng et al. 1995). grotendeels onder private controle (Aldis 1989; Hillier en Zhang 1990).Tegen het einde van de jaren negentig betaalde ongeveer 90% van de boeren op eigen kosten voor medische zorg (Aldis 1989; Wereldbank 1997), en het gebrek aan medische zorg en medische verzekering was vooral acuut in arme plattelandsgebieden (Handerson en Cohan 1982; Gu et al. 1993).De winstbejagende privé-sector negeert preventieve diensten en geeft de voorkeur aan medische diensten, die winstgevender zijn. Boeren betalen zelfs voor preventieve diensten zoals vaccinaties en gezondheid van moeder en kind (Aldis 1989; Zhu et al. 1989; Chan et al. 1993; Feng et al. 1995).
De Chinese regering, gewaarschuwd voor de ernstige financiële problemen van de medische zorg op het platteland, vooral in arme gebieden, begon een programma voor vooruitbetaling van medische zorg op het platteland in te voeren – vergelijkbaar met de Health Maintenance Organization (HMO) in de Verenigde Staten (Cretin et al. 1990; Ho 1995; Tang 1997; Bloom en Tang 1999).Deelname aan het programma is echter vrijwillig en uit onderzoek blijkt dat maar weinig boeren worden geraakt door de waarde van verzekeringsprogramma's, en velen zijn daarom terughoudend om deel te nemen aan deze risicodelingsprogramma's. Sommige van dergelijke plannen die zijn gelanceerd, hebben zelfs gefaald (Tang 1997; Bloom en Tang 1999; Cartin et al. 1999).Deze verzekeringsregeling kan haalbaar zijn in landelijke gebieden met hoge winstmarges van succesvolle ondernemingen (Khan et al. 1996), maar is moeilijk in arme gebieden (Gu et al. 1993; Tang 1997).
Markthervormingen hebben ook een grote impact op de stedelijke gezondheidszorg. De twee verzekeringsstelsels - openbare gezondheidszorg en arbeidsverzekering - hebben ingrijpende veranderingen ondergaan. De kosten van de twee verzekeringsstelsels zijn met de hervorming gestegen, waaronder inflatie, vergrijzing, snelle uitbreiding van medische technologie en misbruik van dure medicijnen (Liu en Hsiao 1995). Zo bedroegen de jaarlijkse groeipercentages voor elke periode van 1952-78, 1978-85 en 1985-97 respectievelijk 3,1%, 8,2% en 24,4% (Liu en Hsiao 1995). Hogere kosten en de verzwakking van het vermogen van de staat om adequaat te investeren in het gezondheidszorgsysteem leidden ertoe dat de staat maatregelen om het systeem in stand te houden rationaliseerde, waaronder het opzetten van een nationaal deellastenbeleid en het spreiden van de financiële lasten over steden en bedrijven (Bo en Dong 1993 ; Gu en Liang 1993; Ding 1994; Cai 1995; Grogan 1995; Zhou 1995).
Daarom genieten ambtenaren, werknemers van openbare instellingen en werknemers van staatsbedrijven niet langer van gratis medische diensten. Ook hebben de hierboven beschreven rationaliseringsmaatregelen geleid tot grote ongelijkheden in de beschikbaarheid van medische zorg tussen steden en tussen bedrijven; ambtenaren en staatswerkers in arme steden en arbeiders in bedrijven met of zonder winstoogmerk dragen een groter deel van de lasten, terwijl Maar geniet van minder voordeel medische programma's.Terwijl de bevolking die naar de stad verhuist toeneemt en het aantal joint ventures, collectieven en particuliere ondernemingen (die niet door de overheid verplicht zijn om een ​​ziektekostenverzekering te verstrekken) ook groeit, neemt de bevolking van steden zonder enige vorm van ziektekostenverzekering toe. toenemen (Grogan 1995).

Van Barefoot Doctors naar Village Doctors
Vóór de hervorming ondersteunden het werkpuntensysteem van de gemeente en het collectieve fonds van de coöperatieve medische zorg de blote voetenartsen om hun werk te voltooien (Cheung 1995).

Het is niet verrassend dat toen de gemeenten en CMS uiteenvielen, het aantal artsen op blote voeten daalde van 1,8 miljoen in 1975 tot 1,4 miljoen in 1982 tot 1,2 miljoen in 198416 (Sidel en Sidel 1983; Zhu et al. 1989; Smith 1993).Het gezinsverantwoordelijkheidssysteem en de stijgende landbouwprijzen maakten landbouwarbeid na 1978 winstgevender. Als gevolg hiervan besteden veel artsen op blote voeten meer tijd aan werk op de boerderij dan aan gezondheidswerk, en velen gaan naar township-ondernemingen om werk te vinden, of zijn druk bezig met zakendoen, of verhuizen naar steden om beterbetaalde banen te vinden (Zhu et al. 1989 ) .
Een van de belangrijkste thema's van Dengs hervormingen was de nadruk op 'professioneel' (professionele vaardigheden) boven 'rood' (politieke houding) (Meisner 1999).Tijdens de hervorming moesten artsen op blote voeten een test afleggen en degenen die de beoordeling doorstonden, werden "dorpsartsen". De trainingstijd was langer dan vóór de hervorming - zes maanden of meer (Zhu et al. 1989).Het is inderdaad noodzakelijk om de vaardigheden van artsen op blote voeten te verbeteren, aangezien de vraag naar medische zorg van hogere kwaliteit toeneemt en de behandeling van veelvoorkomende chronische ziekten complexer is. De huidige opleiding is echter meer theoretisch dan praktisch, en meer klinisch en therapeutisch dan preventief (Sidel en Sidel 1982; Koplan et al. 1985).Veel artsen op blote voeten hopen de certificering te halen, omdat dit kan leiden tot een betere reputatie, een hoger inkomen, en dus een staatswerknemer, promotie of meer toelage kunnen worden (Chen et al. 1993; Smith 1993; White 1998). Veel dorpsartsen oefenen privé en zijn daarom winstgericht. Veel rapporten wijzen op het bestaan ​​van deze verschijnselen: te veel voorschrijven, onnodige injecties en kunstmatig gecreëerde medische behoeften. Als gevolg hiervan verwaarlozen beoefenaars minder winstgevende banen, zoals het verstrekken van preventieve diensten (Young 1989).

Samenvattend: de professionalisering van artsen op blote voeten in dorpsartsen en de daaropvolgende privatisering van de gezondheidszorg heeft de essentie van de oorspronkelijke innovatie van het systeem van artsen op blote voeten verloren - het was inderdaad ontworpen om aan de behoeften van boeren te voldoen als een gespecialiseerde, basisgezondheidszorgsysteem.

De gezondheidszorg is weer onder controle van professionele gezondheidswerkers.

Massabewegingen die zich terugtrekken uit gezondheidswerk
Het beleid om gezondheidsdiensten te combineren met massabewegingen is duidelijk verwijderd uit het nationale gezondheidswerkbeleid (zie bijv. Wereldbank 1992; Xu 1995).

Tijdens het Mao-tijdperk subsidieerden gemeenten boeren die deelnamen aan patriottische gezondheidscampagnes via het werkpuntensysteem. Nu dit systeem is afgeschaft, is de deelname van boeren aan de sanitatiebeweging zowel in aantal als in duur significant afgenomen (Sleigh et al. 1998). Patriottische gezondheidscampagnecomités op alle niveaus misten het prestige om arbeiders en boeren op te roepen om deel te nemen aan de gezondheidscampagne.Een deel van het probleem komt voort uit een tekort aan fondsen en het gebrek aan medewerking van gezondheidseenheden op dorps-, stads- en provinciaal niveau. De massaorganisaties die vóór de hervorming hadden geholpen met de mobilisatie van de gezondheid, waaronder de Vrouwenfederatie en de Communistische Jeugdliga, werden niet langer ondersteund door de regering in hun gezondheidscampagnes (Cheung 1995). Na markthervormingen werden de meeste organisaties ingekrompen, met als gevolg dat hun vermogen om deel te nemen aan massabewegingen voor de gezondheid afnam17.De inspirerende sfeer van het verbeteren van de volksgezondheid door samenwerking en de ideologie van het dienen van de mensen waren een onderdeel van het succes van de massale gezondheidsbeweging in het Mao-tijdperk, die werd vervangen door het concept van concurrentie en de ideologie van "rijk worden is glorieus" na de hervorming en openstelling (Sidel 1993; Cheung 1995).

Integratie van traditionele Chinese en westerse geneeskunde met focus op westerse geneeskunde
Ondersteuning van traditionele Chinese geneeskunde blijft een belangrijk aspect van het nationale gezondheidsbeleid van China (Wereldbank 1992; Xu 1995). In vergelijking met vóór de hervorming is het echter duidelijk dat de rol van de traditionele Chinese geneeskunde minder prominent is geworden en dat de medische zorg steeds meer afhankelijk is geworden van de westerse geneeskunde (Zhang 1981; New 1982; Sidel en Sidel 1982; New en Cheung 1984;Zhu et al. 1989).

Als gevolg van de hervormingen komen kruidenplantages nu minder vaak voor dan vroeger (New 1982). Veel kruidenwinkels zijn gesloten.Onderzoek naar Chinese kruidengeneeskunde is zeer klein in de planning van de lokale overheid (Zhang 1981). Door het uiteenvallen van de gemeente is er geen collectief fonds meer om de massale inzameling, teelt en productie van Chinese kruidengeneesmiddelen te ondersteunen. Als we de landelijke gebieden van de zuidwestelijke provincie Yunnan als voorbeeld nemen, waren vóór de hervorming en openstelling 40% tot 80% van de medicijnen die in deze dorpen werden gebruikt traditionele Chinese medicijnen; maar na de jaren negentig was 80% van de medicijnen afhankelijk van westerse medicijnen (Wit 1998).Buitenlandse farmaceutische bedrijven hebben samengespannen met lokale ziekenhuizen om grote hoeveelheden westerse medicijnen te verkopen aan de Chinese farmaceutische markt.De productie van traditionele Chinese medicijnen was relatief weinig competitief en verloor geleidelijk aan marktaandeel (China Times 1998).

Verschuiving van de aandacht van het platteland naar de stad
Tijdens het Mao-tijdperk namen de ongelijkheden tussen stad en platteland in medische middelen en sanitaire voorzieningen af, vooral na Mao's richtlijn van 26 juni 1965. Deze trend keerde echter na de markthervormingen van Deng (Henderson 1999).

Na de hervormingen werd het nationale gezondheidsbudget in stedelijke gebieden aanzienlijk verhoogd in vergelijking met landelijke gebieden (Smith 1993; Liu et al. 1995; Hillier en Shen 1996; Bloom 1998). Veel van de middelen van de overheid in de gezondheidszorg worden gebruikt om hoogopgeleide gezondheidswerkers op te leiden, kapitaalintensieve medische apparatuur en ziekenhuizen te bouwen en dure apparatuur aan te schaffen, die allemaal geconcentreerd zijn in stedelijke gebieden (Young 1989; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999).Als gevolg hiervan zijn de middelen die door centrale en lokale overheden aan plattelandsgebieden worden besteed, afgenomen. Het verschil tussen de medische kosten per hoofd van de bevolking in steden en op het platteland nam toe van drie keer in 1981 tot vijf keer in de jaren negentig (Hillier en Shen 1996).Landelijke gezondheidsposten hebben ook te maken gehad met een ernstig tekort aan geschoold personeel. Ze hebben zelfs weinig begeleiding en geen on-the-job training (Young 1989; Shi 1993; Liu et al. 1995).
Hoewel "het dienen van arbeiders, boeren en soldaten" nog steeds deel uitmaakt van de propaganda van de regering, zijn boeren en arbeiders niet langer de belangrijkste doelwitten van het nationale gezondheidszorgsysteem.Boeren moeten het grootste deel van de kosten voor gezondheidsonderhoud en -bevordering zelf betalen.Het beleid van 'ijzeren rijstkom', dat arbeiders ooit gratis medische zorg en andere voordelen garandeerde, is nu volledig afgeschaft (Leung, 1994; Wong, 1994). De meeste werknemers moeten het grootste deel van hun medische rekeningen betalen, en velen hebben helemaal geen verzekering. Bovendien zijn de gezondheids- en veiligheidsmaatregelen op de werkplek, die tijdens het Mao-tijdperk serieus werden genomen, verslechterd als gevolg van het winst-first-beleid van de centrale en lokale overheden (Chen en Chan, 1999). Gezien de sterke achteruitgang in gezondheidszorg en welzijn, is het niet verwonderlijk dat veel boeren en arbeiders zich verraden en in de steek gelaten voelen door de overheid (Weil, 1996; Hinton, 1990).

Het effect van markthervormingen op investeringen en omstandigheden in de gezondheidszorg
Markthervormingen na 1978 gaven de Chinese economie een enorme boost. Het BBP is sinds het begin van de hervorming met maar liefst 9% gegroeid (Liu et al. 1999), en het beschikbare inkomen per hoofd van de bevolking is ook met 6,1% per jaar gestegen na correctie voor inflatie, wat minstens drie keer zo hoog is als de inflatie. tarief van de Verenigde Staten (Hsiao en Liu 1996).

De economische groei heeft echter niet geleid tot een evenredige verbetering van de gezondheidszorg en de gezondheid van het Chinese volk.Hoewel de uitgaven voor gezondheidszorg in de Republiek tussen 1978 en 1993 jaarlijks met 10,9 procent stegen, verbeterden dergelijke uitgaven de gezondheidszorg voor de meeste mensen niet. Het onverzekerde deel van de nationale bevolking nam toe van 29% in 1981 tot 79% in 1993 (Wereldbank 1997).De meeste mensen zonder ziektekostenverzekering wonen op het platteland. Bovendien hebben centrale en lokale overheden dit conflict verergerd door gezondheidsbronnen van het platteland naar stedelijke gebieden te verplaatsen.
Als gevolg hiervan zijn de verschillen tussen stad en platteland geleidelijk groter geworden in termen van toegang tot medische zorg en gezondheidsstatus (Shi 1993; Liu et al. 1995; Bloom 1998).Bovendien dekken de twee belangrijkste ziektekostenverzekeringen, de openbare ziektekostenverzekering en de arbeidsverzekering, slechts 15% van de Chinese bevolking, maar zijn ze goed voor 2/3 van de uitgaven voor gezondheidszorg (Wereldbank 1997). Het verschil in medische en gezondheidsinvesteringen tussen stedelijke en landelijke gebieden wordt steeds groter. Uit een recent onderzoek onder verarmde provincies bleek dat 30% van de dorpen geen dokters had; 28% van de boeren zag geen dokter omdat ze niet konden betalen; 25% moest geld lenen en 6% moest hun eigendom verkopen om medische behandeling te betalen (Hsiao en Liu 1996).Een ander onderzoek dat in 1994 werd uitgevoerd, toonde aan dat 59% van de patiënten op het platteland weigerde in het ziekenhuis te worden opgenomen omdat ze niet konden betalen, vergeleken met 40% van de patiënten in de stad (Liu et al. 1999). Bovendien is ongeveer 30-50% van de arme boeren verarmd omdat ze geld uitgeven aan medische behandelingen (Hsiao 1995; Liu et al. 1999). De ongelijkheid in toegang tot gezondheidszorg tussen verschillende lagen in landelijke en stedelijke gebieden is verergerd door toenemende inkomensverschillen (Wereldbank 1992; Grogan 1995; Hsiao 1995; Bloom 1998; Liu et al. 1999).
De veranderingen in de gezondheidstoestand van het Chinese volk na de hervorming en openstelling zijn complex.De algehele gezondheid is verbeterd, maar in een veel langzamer tempo dan in het Mao-tijdperk. De incidentie van infectieziekten nam af, terwijl de incidentie van chronische ziekten toenam (Liu et al. 1999).Een recent onderzoek toonde aan dat van 1975 tot 1992 kinderen van 2 tot 5 jaar in lengte toenamen, maar de toename in lengte was niet gelijk tussen stedelijke en landelijke gebieden (Shen et al. 1996).Andere gezondheidsindicatoren zijn eigenlijk zorgwekkend.Ondanks de snelle economische groei is de kindersterfte begin jaren tachtig niet meer gedaald (Wereldbank 1997; Liu et al. 1999).De daling van het sterftecijfer onder de 5 jaar - een betrouwbare indicator voor de gezondheid van een land - kwam halverwege de jaren tachtig tot stilstand. Dit is zorgwekkend omdat in landen met een vergelijkbare economische groei hun sterftecijfers onder de 5 jaar niet zo stabiel zullen zijn als in China.In sommige regio's hebben zich onverwachte uitbraken van infectieziekten voorgedaan (Zhang 1985; Zhu et al. 1989; Liu et al. 1995; Hillier en Shen 1996; Wereldbank 1997). De gemiddelde levensverwachting is nauwelijks veranderd, van 68 jaar in 1982 tot 69 jaar in 1993 (Hsiao en Liu 1996).
De stedelijke bevolking is op bijna elke gezondheidsindicator beter dan de plattelandsbevolking en de kloof is aanzienlijk groter geworden (Bloom 1998; Liu et al. 1999). Zo is de kindersterfte in steden sinds het begin van de jaren tachtig gestaag gedaald, terwijl de kindersterfte op het platteland in de jaren negentig is gestegen.In feite vond een onderzoek onder 30 verarmde provincies in China een trieste trend: de kindersterfte steeg van 50 per duizend in de jaren zeventig tot 72 per duizend aan het eind van de jaren tachtig (Liu et al. 1999).Wanneer inkomensverschillen tussen verschillende groepen groter worden in zowel stedelijke als landelijke gebieden (Hinton 1999; Weil 1996; Meisner 1999), worden de gezondheidsverschillen tussen inkomensgroepen binnen de twee regio's ook erger.

Gevolgen van de hervorming van de gezondheidszorg in de Volksrepubliek China

De dramatische ommekeer van het Chinese gezondheidszorgsysteem voor en na de markthervorming is een levendig voorbeeld van hoe ingrijpende veranderingen in de politieke, economische en sociale systemen het gezondheidszorgsysteem hebben beïnvloed.

De meeste studies over het Chinese gezondheidszorgsysteem en de hervormingen prijzen het ontwerp en de effectieve implementatie van pre-hervormingsprogramma's op het gebied van volksgezondheid en gezondheidszorg en de verbeterde gezondheid van het Chinese volk in die tijd, terwijl ze betreuren dat een dergelijk systeem na de hervorming en openstelling is ingestort .Sommige onderzoekers waarschuwen voor mogelijke problemen bij de keuze van China voor westerse medische modellen, namelijk de ontwikkeling van medische en tertiaire zorg ten koste van de volksgezondheid en eerste- en tweedelijnszorg; de focus op stedelijke gezondheidszorg ten koste van landelijke gezondheidszorg; toenemende Ongelijkheid op gezondheidsgebied tussen stedelijke en landelijke gebieden en tussen verschillende inkomensgroepen; stijgende kosten voor de gezondheidszorg; en andere problemen, zoals die van geïndustrialiseerde landen die hun gezondheidsstelsels laten draaien op een marktmodel, een westers model, enzovoort.De auteurs van drie grote studies van de Wereldbank over gezondheidszorg in China (Jamison et al. 1984; Wereldbank 1992; Wereldbank 1997) illustreren dit soort bewondering voor de eerdere prestaties van China op het gebied van gezondheidszorg, terwijl ze waarschuwen voor hervorming van de gezondheidszorg18. Deze auteurs waarschuwden ervoor om het westerse medische model niet te volgen19, dat voornamelijk gebaseerd is op medische zorg en geavanceerde technologie, en om niet toe te staan dat marktkrachten de verstrekking van gezondheidszorg beheersen20.Inderdaad, misschien op advies van de Wereldbank, of uit angst haar legitimiteit te verliezen aan de verslechtering van de gezondheidszorg - de echte reden valt nog te bezien - heeft de Chinese regering vanaf 1994 de landelijke coöperatieve medische systeemconstructie opnieuw geactiveerd en aangemoedigd (Bloom en Tang 1999;Carrin et al. 1999).
Is het mogelijk voor China om het succesvolle gezondheidszorgsysteem dat het vóór de hervormingen heeft ontwikkeld, weer op te bouwen? Onwaarschijnlijk, om verschillende redenen.Ten eerste ondermijnde China's grote omkering van politieke, economische en sociale systemen onder markthervormingen, zoals eerder vermeld, de fundamenten van het vorige gezondheidszorgsysteem.Ten tweede, een andere belangrijke factor die China in staat stelde om zijn eigen unieke gezondheidszorgsysteem op te zetten, was het sterke nationale zelfvertrouwen dat werd gegenereerd door Mao's onafhankelijke beleid. Het sijpelt door in het bewustzijn van mensen en doet hen denken dat de Chinezen op eigen kracht een unieke toekomst kunnen smeden. In schril contrast echter dook na de hervormingen het idee van blinde aanbidding van het Westen weer op, waardoor het nationale zelfvertrouwen verzwakte (Meisner 1999).Op het gebied van de gezondheidszorg maakte China een einde aan een strikt onafhankelijk technologiebeleid en introduceerde kort na de hervorming medische technologie uit het Westen. Daarnaast is er een cultus van westerse medische modellen onder medisch werkers en in de overheidssector (Blendon 1981; Sidel en Sidel 1983). Bovendien zal China binnenkort toetreden tot de WTO (Translator's Note: al toegetreden in 2003), en dus nauwer geïntegreerd in het wereldsysteem, wat China kwetsbaarder maakt voor westerse invloeden.Ten derde waren "het dienen van de mensen" en werken voor het collectieve welzijn de ideologische normen van het Mao-tijdperk, terwijl de competitieve waarden van de markt de hervormde samenleving domineerden.Ten vierde heeft het hervormde gezondheidszorgsysteem enorme verschillen tussen regio's en lagen veroorzaakt, waardoor gevestigde belangengroepen in binnen- en buitenland ontstaan die winst blijven halen uit het nieuwe hervormde systeem.
Op basis van de analyse van de bovengenoemde vier factoren moet dit artikel een pessimistische conclusie trekken: zonder een nieuwe sociale revolutie is het onmogelijk om het medische en gezondheidssysteem dat in het vorige Mao-tijdperk is ontwikkeld, opnieuw op te bouwen. Daarom zal het bestaande hervormde, westerse modelgerichte pad worden voortgezet en de toekomstige ontwikkeling van het Chinese gezondheidszorgsysteem bepalen.

Dankbetuiging
Ik wil het Centrum voor Oost-Aziatische Studies van de Universiteit van Chicago bedanken voor het toekennen van een onderzoeksbeurs waardoor ik gebruik kon maken van de bibliotheekbronnen van de universiteit, Hinton voor nuttige opmerkingen, en Steffen A. Daniël. Rosenberg gaf me hulp bij de redactie en mijn onderzoeksassistent Zheng Pingping voor klusjes.
(Vanwege plaatsgebrek is de bibliografie niet gepubliceerd. Als u geïnteresseerd bent, verwijzen wij u naar de originele tekst.)
(op de website zelf staat de link hiernaartoe, NICO)

1 De meeste strijders waren boeren van het platteland.

2 De mus werd aanvankelijk aangemerkt als een van de vier plagen. Toen echter de ecologische problemen in verband met de uitroeiing van mussen werden ontdekt, werden bedwantsen vervangen als een van de vier plagen (Horn 1969).

3 De gemeente is de fundamentele economische, politieke en sociale organisatie op het platteland van China, met een bevolking die gewoonlijk varieert van 10.000 tot 60.000. De gemeente ontstond eind jaren vijftig tijdens de collectivisatiebeweging na het einde van de landhervorming. De kleinste tak van de gemeente is het productieteam, dat meestal bestaat uit enkele honderden samenwonende leden. Meerdere productieteams zijn samengevoegd tot een brigade en hebben doorgaans bredere verantwoordelijkheden voor de gezondheid en andere collectieve zaken van de leden. Een commune bestaat meestal uit 10 tot 30 productieteams. De gemeente is de formele staatsautoriteit op het laagste niveau op het platteland en is verantwoordelijk voor het onderwijs, welzijn, gezondheid en andere collectieve zaken van haar leden. Boven de gemeenten bevonden zich de provinciale en provinciale autoriteiten (Sidel en Sidel 1982).

4 In een gemeente in de provincie Zhejiang werd de jaarlijkse contributie per persoon voor CMS bijvoorbeeld verlaagd van 1 yuan in 1972 (destijds gelijk aan 0,45 Amerikaanse dollars) tot 1973 als gevolg van de vermindering van ernstige ziekten en de algemene toename van de teelt en toepassing van Chinese kruidengeneeskunde 0,35 yuan (Hu 1976).

5 De term "blootsvoets" weerspiegelt de hoofdidentiteit van dit medisch personeel als boeren. Maar meestal - vooral als ze in de geneeskunde werken - worden schoenen gedragen (Sidel en Sidel 1982).

6 De Grote Sprong Voorwaarts was een ideologische en economische beweging in China van 1958 tot 1960. De ideologische basis is dat economische ontwikkeling moet steunen op het "revolutionaire enthousiasme" van de brede massa's van de mensen, en het economische doel is om de industrialisatie van plattelandsgebieden te bevorderen, waardoor de onderliggende problemen van stedelijke werkloosheid en werkloosheid op het platteland worden opgelost (Meisner 1999 ).

7 In een productieteam in Fujian ontving een arts op blote voeten bijvoorbeeld meer dan 4 jaar permanente educatie in gynaecologie, interne geneeskunde, chirurgie, immunologie en traditionele Chinese geneeskunde tijdens haar 16 jaar medische praktijk (Huang 1988).

8 Onder het westerse medische systeem zijn mensen die geneeskunde beoefenen gespecialiseerd: alleen degenen die een langdurige professionele opleiding hebben genoten en een vergunning of vergunning hebben om medische diensten te verlenen, mogen wettelijk medische diensten verlenen.

9 Volgens schattingen van de Wereldbank is de gemiddelde levensverwachting in de Volksrepubliek China tussen 1960 en 1980 met 27 jaar gestegen, vergeleken met ongeveer 15 jaar in lage-inkomenslanden, 9 jaar in middeninkomenslanden en 4 jaar in geïndustrialiseerde kapitalistische landen in dezelfde periode (Jamison et al. 1984).

10 Zo was in de jaren tachtig het aandeel Chinees medisch personeel (inclusief westerse geneeskunde, arts-assistenten, Chinese geneeskunde en verpleegkundigen) anders dan tandartsen hoger dan het gemiddelde in ontwikkelingslanden (Jamison et al. 1984), dat 1949 Het resultaat is een steeds groter wordende ratio (Sidel en Sidel 1982).

11 In het systeem van huishoudelijke contractverantwoordelijkheid kunnen boeren de resterende landbouwproducten tegen een hoge prijs op de vrije markt verkopen om winst te behalen nadat ze voldoende quota hebben betaald die door de staat zijn bepaald (Weil 1996).

12 Zo daalde de overheidsfinanciering voor de preventie en bestrijding van epidemieën van 0,11% van het BBP in 1978 tot 0,04% in 1993 (Wereldbank, 1997).

13 Om bijvoorbeeld het inkomen te verhogen, is het Centrum voor Gezondheid en Epidemische Preventie al lang bezig met het testen van de waterkwaliteit voor fabrieken, het controleren van de hygiëne van voedsel en cosmetica voor bedrijven en het uitvoeren van betaalde medische onderzoeken voor fabrieks- en mijnwerkers (Wereldbank, 1992). Sterker nog, uit een onderzoek uit 1994 bleek dat de inkomsten uit vergoedingen voor ziektepreventiediensten en andere gespecialiseerde diensten zoals laboratoriumtests en betaalde medische onderzoeken 56 procent van de budgetten voor gezondheids- en epidemiepreventiestations op provinciaal niveau uitmaakten, en meer. budget voor gezondheidscentra voor moeders en kinderen op provinciaal niveau (Bloom 1998).

14 Sanitaire programma's worden bijvoorbeeld verwaarloosd (Wereldbank 1992). Met de bestrijding van schistosomiasis als voorbeeld geven rapporten aan dat sinds het begin van de jaren tachtig het leefgebied van de slak is blijven groeien en dat de zwaar getroffen gebieden zich wijd hebben verspreid (World Bank 1992).

15 Tijdens het Mao-tijdperk waren artsen op blote voeten en andere gezondheidswerkers van de gezondheidsposten van de productiebrigade en de gezondheidscentra van de gemeenschappen de belangrijkste kracht bij het werk op het gebied van de volksgezondheid. Tijdens de markthervormingsperiode werden ze echter verspreide en onafhankelijke artsen, waardoor het infectieziektepreventiebureau hen niet langer kon organiseren om deel te nemen aan volksgezondheidsprogramma's.

16 Het aantal artsen op blote voeten varieert enigszins in verschillende literatuur. Young's studie (Young 1986) gaf bijvoorbeeld aan dat er bijna 1,6 miljoen waren in 1975 en bijna 1,28 miljoen in 1986, wat anders is dan andere studies. Maar wat onbetwistbaar is, is dat alle onderzoeken wijzen op een algemene trend van dalende aantallen.

17 Chronische ziekten hebben deels te maken met een ongezonde levensstijl (bijv. roken, overmatige zoutinname, verhoogd aandeel dierlijk vet in de voeding, enz.). Omdat deze ongezonde gewoonten veel voorkomen in China, is het niet effectief om gezond gedrag met persoonlijke middelen te promoten. Een effectievere aanpak is massamobilisatie, een oude strategie die veel werd gebruikt vóór markthervormingen. Vervuiling op de werkplek en in het milieu zal ook leiden tot chronische ziekten zoals kanker en aandoeningen van de luchtwegen. Massale mobilisatie is ook een effectieve manier om de waakzaamheid van het publiek tegen deze problemen te verhogen en ze op te lossen door middel van uitgebreide participatie.

18 De auteurs van het rapport van de Wereldbank geven een opmerkelijk voorbeeld, vooral in hun drie rapporten over de gezondheidszorg in China, waarin ze waarschuwen voor de moeilijkheden die privatisering en vermarkting in China met zich mee zullen brengen voor de gezondheidszorg. Dit standpunt van de Wereldbank is ongebruikelijk omdat het in strijd is met, of zelfs in strijd is met, het al lang bestaande standpunt van de Wereldbank over het bevorderen van de privatisering van de gezondheidszorg en de socialezekerheidsstelsels in Latijns-Amerika en andere landen (zie de Wereldbank's See Danaher (1994) Paul en Paul (1995)).

19 Het rapport van de Wereldbank wees erop dat het westerse medische model zich richt op behandeling (in plaats van preventie), vertrouwt op hightech middelen voor chronische ziekten en inefficiënt is.

20 Het rapport van de Wereldbank (Wereldbank, 1992) waarschuwt dat als China zijn huidige zorgstelsel tegen betaling voortzet en de markt de gezondheidszorg laat domineren, er onbeheersbare stijgende zorgkosten, extreme ongelijkheid in de gezondheidszorg, etc. Catastrofale omstandigheden zijn mogelijk.